jueves, 13 de septiembre de 2012

PROHIBIDO OLVIDAR

La noche del 31 de Agosto de 1999 se produjo el  más grave accidente aéreo en la República Argentina. Todo estaba preparado para que el vuelo 3142 de la compañía LAPA (Líneas Aéreas Privadas Argentinas) realizara su vuelo de 700 Km entre Buenos Aires y Córdoba (Argentina).
 
Al iniciar el Boeing 737-200  su carrera de despegue , comenzó a sonar una alarma a la que los pilotos hicieron caso omiso. Esa alarma, indicaba que los  flaps se hallaban retraídos. Pese a haber sobrepasado la velocidad de rotación Vr y la de seguridad de despegue V2 , no alcanzó a despegar. Imposibilitados para frenar antes del final de la pista, continuaron la carrera fuera de ella, rompiendo las vallas del perímetro del aeropuerto; cruzando una avenida, la aeronave arrolló un automóvil Chrysler Neón, que circulaba por la avenida Rafael Obligado que corta la proyección de la pista 13.
El combustible del automóvil en contacto con las chispas originadas por el deslizamiento del fuselaje sobre el pavimento y por el automóvil arrastrado, posiblemente provocó el inicio del fuego en el costado delantero izquierdo del avión, que se incrementó por la rotura de las alas y el derramamiento del combustible. Colaboró también el encendido del escape de gas de la planta reguladora que había sido impactada, destruyéndose cañerías y válvulas. A partir de ahí el fuego se desplazó hacia atrás abarcándolo todo.
En el accidente murieron 65 personas, mientras que 17 resultaron heridas de gravedad y otras tantas heridas levemente. Hasta aquí la crónica fría de los hechos.
Casi 6 Años después (Abril 2005) el piloto y cineasta Enrique Piñeyro llevó al cine la película WRZ (matrícula de la aeronave siniestrada), en el Trailer de la cinta se describe claramente:
“Cuando un avión se cae, la Fuerza Aérea prefiere hablar de un “error” del Piloto, el Fiscal, prefiere investigar las fallas de un Sistema Corrupto…”

Después de aquella noche del 31 de Agosto a la 20:54Hs, en el país, se abrieron muchos frentes de discusión, sobre la realidad de la Seguridad Aérea Argentina. Bajos niveles de control, pobre inversión en tecnología y una falta de preocupación especial por la calidad de mantenimiento de las empresas,  fueron las características salientes de un análisis general. LAPA no estaba exento del lema: “Una manera de maximizar ganancias es reducir costos eliminando controles internos.”
El análisis de la grabación del audio de cabina  ”permite comprobar que los procedimientos y controles, realizados por la tripulación de vuelo para configurar la aeronave antes del despegue, adolecen de errores y omisiones”. Así comienza el informe escrito por la Junta Investigadora de Accidentes Aéreos que le elevaron al juez de la causa.
Limitarse a decir que fué un error del piloto es permitir que el árbol tape el bosque. Durante mucho tiempo leí páginas y páginas de mucha gente que opinaba con criterio y profesionalismo. Los conceptos de “Fallas Latentes y Fallas Activas” valen la pena destacar en esta ocasión.
Fallas Activas: Cometidas por todos aquellos que se encuentran en contacto directo con el sistema (pilotos, ATC, mecánicos) y tienen un impacto inmediato sobre la integridad del sistema.
Fallas Latentes: Se derivan de decisiones u omisiones en las esferas organizacionales o gerenciales del sistema. Pueden permanecer larvadas por largos períodos, a veces años, antes de combinarse con fallas activas y eventos gatillos locales, para romper las defensas del sistema.
La segunda distinción, claramente depende de la primera, y está vinculada a quien crea estas fallas. Son personas separadas en tiempo y espacio de la interfase humano -- sistema. Las fallas humanas activas son errores o violaciones cometidas por los que están en “la línea de fuego del sistema”. Normalmente las consecuencias de estas fallas son evitadas por los mismos actores y no hay consecuencias. En algunas ocasiones, esas fallas acontecen en coincidencia con alguna falla de las defensas y se produce un accidente.
Cuanto menos defendido esté un sistema más probabilidades habrá de que se produzca un accidente. Es a nivel del EVENTO que las fallas activas o latentes se entrecruzan, completan su trayectoria accidentógena y ocurre la catástrofe.
Todo, con precisión de relojería suiza, sucedió aquella noche…
Enrique Piñeyro, dos años antes, había escrito una carta publicada en el New York Times que, sin dar nombres propios, advertía y denunciaba la escasa seguridad en los Aeropuertos Argentinos y los anticuados sistemas de Control de Tráfico Aéreo. En otra entrevista el piloto -- cineasta dijo: “Todo comenzó cuando LAPA trajo los Boeing, para la que no estaba preparada y se expandió, o mejor dicho; se hinchó: aumentó de volumen, sin crecer en estructura. La nueva política determinó que todos los problemas los atajen los niveles intermedios”.
El 2 de Febrero de 2010, después de 23 meses de duración, el juicio llegó a su fin. Lamentablemente el tribunal asignado dejó absueltos a 6 de los 8 acusados. Los condenados fueron dos gerentes de operaciones de la empresa, es decir los más cercanos al piloto, cortando la cadena de responsabilidades que llegaban hasta los máximos ejecutivos de la empresa (presidente y vicepresidente).
Frente a esta situación los familiares, las víctimas y allegados se mostraron profundamente consternados y denunciaron manipulaciones que los ex-directivos de la empresa realizaron sobre el sistema legal argentino.
“Prohibido Olvidar”  es el sentimiento que invade después de los 13 años que se recuerda hoy.