viernes, 5 de agosto de 2011

Mienten y saben que mienten (2)

"La aeronave no acabó destruida por su impacto contra el suelo, sino al despeñarse por el barranco de un arroyo"
Mienten y saben que mienten (2)
Las Mentiras de Barajas
Informe técnico 032/2008 CIAIAC

Las Mentiras de Barajas blog, presenta: "
Un análisis del Informe de la CIAIAC"
CAPITULO 2
 
 
La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) ha publicado elinforme definitivo sobre el accidente del vuelo JK5022 de Spanair que tuvo lugar en el Aeropuerto de Madrid-Barajas el día 20 de agosto de 2008.


Hacemos una lectura de la sección 2. Análisis.


Recomendamos la lectura completa del punto 2.1 General, cuyo texto incluimos y comentamos al final:


 

2.1. General
El día 20 de agosto de 2008 a las 14.24 horas, la aeronave McDonnell Douglas DC-9- 82 (MD-82), matrícula EC-HFP, operada por la compañía Spanair, sufrió un accidente inmediatamente después del intento de despegue en el aeropuerto de Madrid-Barajas, Madrid (España). La aeronave acabó destruida a consecuencia de los impactos con el suelo e incendio posterior.
La tripulación técnica de vuelo, la de cabina de pasajeros y los técnicos de mantenimiento que tuvieron relación directa con la aeronave el día del accidente estaban calificados y tenían sus licencias y habilitaciones en vigor de acuerdo con las normas aplicables de aviación civil en España y las instrucciones y procedimientos del operador.
Los controladores de tráfico aéreo que proporcionaron servicio de control al avión en Barajas estaban calificados y tenían sus licencias en vigor de acuerdo con las normas aplicables en España.
Las condiciones meteorológicas existentes en Madrid-Barajas durante la maniobra de despegue del avión, en cuanto a temperatura, visibilidad e intensidad y dirección del viento eran apropiadas para el vuelo.
Al avión estaba convenientemente certificado, tenía su documentación en regla y estaba equipado conforme a las normas vigentes. Su estructura y el sistema motopropulsor no tenían problemas de mención antes del accidente, solamente se hallaba diferido un defecto que afectaba a la reversa de los motores que estaba anotado en el ATLB y que no tuvo influencia en las circunstancias del accidente. En cuanto a sus sistemas, antes de emprender el vuelo la tripulación detectó una indicación anormalmente alta de la temperatura de la sonda RAT, que llevó a descubrir que la calefacción de la sonda RAT se estaba calentando en tierra. El mismo problema se había presentado los días anteriores y sus detalles se discuten en este análisis.
Las condiciones de carga y centrado del avión en el momento del despegue se encontraban entre los límites aprobados.
Los datos de la investigación procedentes de la grabación del registrador de voz en cabina de vuelo (CVR), de los parámetros grabados en el registrador de datos de vuelo (DFDR), de los estudios de actuaciones desarrollados, de las evidencias físicas recogidas en el lugar del accidente y de los exámenes sobre algunas de esas evidencias realizados en laboratorio, indican que la maniobra de despegue se realizó con los slats y flaps replegados, lo que constituiría una configuración inapropiada que no garantizaba la seguridad. Las inspecciones de los elementos recuperados de los slats en la escena de accidente presentaban evidencias que se correspondían con una condición de slats replegados. Por otro lado, los valores grabados en el registrador de datos de vuelo (DFDR) indicaban que los flaps permanecieron replegados durante todo el rodaje del avión hasta la pista, en la carrera de despegue y en toda la secuencia del accidente hasta que se interrumpió el funcionamiento del registrador tras el impacto. También, los exámenes realizados en laboratorio sobre la palanca del mando de actuación de flaps, que se extrajo de entre los restos, han permitido descubrir la existencia de marcas situadas en la posición correspondiente a flaps/slats retraídos (UP/RET), que posiblemente se produjeron por acción de la propia palanca en el momento del impacto. Asimismo, los resultados del examen realizado en laboratorio sobre las luces indicadoras de slats son coherentes con las indicaciones que se presentarían con la palanca de mando de flaps/slats en la posición UP/RET cuando la aeronave sufrió los sucesivos impactos con el terreno.
El operador contaba con procedimientos estándar y listas de comprobación proyectados para que los pilotos pudieran preparar el avión para una operación segura y entre los que se incluía la selección y confirmación de la posición de los flaps y los slats. Los pilotos del accidente usaron estos procedimientos como referencia, pero no los cumplieron estrictamente y no extendieron los flaps y los slats, por lo que no se configuró correctamente el avión para el despegue.
Por otra parte, los datos de la investigación indican también que el sistema encargado de advertir a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue (TOWS) no funcionó. No se grabó en el registrador de voz en cabina (CVR) el sonido de la bocina y la voz sintética que avisa cuando no están extendidos los flaps y slats. De acuerdo con las características de diseño de ese sistema, la bocina debería haber sonado al avanzar la tripulación las palancas de empuje de los motores para el despegue.
El análisis del accidente se ha centrado en los aspectos operacionales, de mantenimiento y en los aspectos de factores humanos; ha tratado de determinar la causa del fallo del TOWS y su posible relación con la activación de la calefacción de la sonda de temperatura RAT en tierra y ha revisado los pormenores de la supervivencia y de la supervisión por parte de las autoridades aeronáuticas.





La aeronave no acabó destruida por su impacto contra el suelo, sino al despeñarse por el barranco de un arroyo. Como la pista 36L (al igual que la 36R, 15R y 15L) no está concebida para aterrizajes, no disponen de RPZ, es decir el espacio que se dispone para evitar este tipo de accidentes en el caso de salidas de pista por aterrizajes largos.




El avión intentó el despegue con viento de cola lo que supone una penalización de peso, que en este caso se sumó al no despliegue de los flaps y los slats. Se trataba de un viento de intensidad variable en el cuadrante sur. En este tipo de días son comunes las rachas locales de mayor intensidad y remolinos de polvo o arena (pequeños torbellinos que se desarrollan cuando una fuerte corriente ascendente convectiva se forma cerca del suelo durante un día caluroso y pueden causar ocasionalmente daños de consideración.) Todo suma.




Estos fallos de procedimiento son la consecuencia de una inspección deficiente. La AESA ahora y la Dirección General de Aviación Civil antes, presionadas por las compañías y los intereses económicos, han creado un servicio de inspección cautivo y desarmado.


En las condiciones de carga no se había considerado la penalización de peso por el viento de cola.


La clave del accidente reside en que el avión despegó en una configuración no adecuada, con los flaps y slats retraídos, fallo comparable a no desplegar el tren de aterrizaje en la aproximación, si bien el sistema encargado de advertir a la a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue (TOWS) no funcionó.


En el punto 2.2. La posición de los flaps y los slats hace un análisis detallado del fallo de estos elementos. Al funambulista le falló el equilibrio, se cayó y como no había red se estrelló. En Lanzarote sí había red y por eso se salvó.


En el punto 2.3. Los aspectos operacionales obvian los aspectos operacionales del Aeropuerto de Madrid-Barajas, en este caso de los despegues: Obligan a operar con el viento de cola si la dirección del viento está entre los 235º a 272º (orientación magnética) ó 232º a 270º (orientación geográfica). Además el aeropuerto operó todo el día en configuración norte, a pesar de que el viento sopló todo el día del cuadrante sur. Tampoco mencionan los reiterados avisos de los pilotos que se aproximaban a Barajas advirtiendo que venían con viento de cola. Sin embargo si descarga la culpa sobre los pilotos en un párrafo lamentable (en el subapartado 2.3.2.3. La preparación del vuelo del accidente):


 

Se han producido incidentes y accidentes106 relacionados con omisiones inadvertidas en las listas de comprobación como resultado de situaciones en las que los pilotos piensan que se ha seleccionado y comprobado correctamente un sistema, pero realmente no seha hecho. Hay estudios107 que hablan de este fenómeno, conocido como el de la predisposición por lo previsible (en inglés «expectation bias»). Desde un punto de vista de los factores humanos, un individuo puede no estar advirtiendo la presencia de una señal cuando realmente no espera que se produzca. Existe la debilidad natural en el hombre para que el cerebro vea lo que está acostumbrado a ver («mirar sin ver»), asociada con actividades normalmente largas que se repiten de forma monótona. En este caso, el copiloto acostumbrado a realizar las verificaciones finales de manera casi automática, era muy vulnerable a este tipo de error, exacerbado posiblemente por la inquietud que demostró durante toda la preparación del vuelo por la disponibilidad o no del empuje automático durante el despegue. A menudo este fenómeno se acompaña con condiciones físicas o psíquicas desfavorables, tales como presión (de tiempo) en la operación o la alta carga de trabajo, factores que sin duda también estuvieron presentes en las circunstancias del vuelo JK5022.


En el apartado 2.3.3. Actuación de la tripulación y del avión en el despegue realiza una comparación con el incidente de Lanzarote.




No obstante no hace ni una sola referencia a que en Lanzarote el MD-82 despegó con "un buen viento de cara", la red que salvó al funambulista de precipitarse al vacío y estrellarse contra el suelo.


Luego se extiende sobre la conveniencia y necesidad de que los pilotos estén adecuadamente entrenados. ¿Se deduce del siguiente párrafo que la formación de los pilotos no era del todo completa?


Cuanto más acostumbrados estén los pilotos a experimentar las sensaciones que acompañan a una situación de pérdida sostenida, mejor preparados estarán para identificarla y recuperarla.


De los apartados 2.3.4. El ambiente en cabina y2.3.5. Uso de dispositivos electrónicos portátiles personales se deduce que los pilotos no debían estar a lo que debían y que iban distraídos. A los ojos de la CIAIAC son los culpables, por si alguien tenía alguna duda. Además, esos datos, más propios de un folletín de telebasura, aparte de absolutamente innecesarios, son denigrantes para la profesión.


Del apartado 2.3.6. Las listas de comprobación resaltamos el comienzo:


Las listas de comprobación constituyen un elemento de suma importancia para la seguridad de las operaciones aéreas de transporte. Las listas se emplean en todos los segmentos del vuelo. Antes del despegue, por ejemplo, las listas se confeccionan con el propósito de preparar el avión para operar con seguridad.
Un buen diseño de las listas y de los procedimientos y la adherencia a los mismos resultan de especial relevancia a la hora de configurar el avión para el despegue, ya que los errores pueden tener fatales consecuencias en esta fase del vuelo. Por tanto, la insistencia en la mejora de los procedimientos asociados al uso de las listas de comprobación puede reducir las posibilidades de error a la hora de preparar y configurar el avión para el despegue.
La complejidad de esas listas debería ser limitada. Sin embargo, la realidad muestra la dispersión existente en la concepción de las listas entre aviones de distintos fabricantes o entre aviones de distinto tipo del mismo fabricante. A pesar del reconocimiento, avalado por diversos estudios114, de que los errores asociados al uso de listas de comprobación han contribuido a un número significativo de accidentes y que esos errores se producen con relativa frecuencia en el desarrollo de las operaciones, el diseño de las listas de comprobación ha sido una materia que prácticamente no se ha tratado hasta después del accidente de Northwest Airlines en Detroit en el año 1987.



Sobre éste y los siguientes: 2.3.7. El CRM y otros aspectos de la formación de las tripulaciones de vuelo2.3.8. Cultura de seguridad en la organización de operaciones del operador. El programa de análisis de datos (FDM) y 2.3.9. La adherencia a los procedimientos. Auditorías de seguridad en operaciones de línea (LOSA), una sencilla pregunta ¿para qué la inspección? Porque mucha recomendación a la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), a la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA) de los Estados Unidos y a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), pero ni una sola a la AESA sobre la deficiente inspección. ¿Dónde estaban los Inspectores del Estado? Desocupados y asediados por las autoridades de la aviación civil española.


Los apartados 2.4. Los aspectos del diseño. El sistema de aviso al despegue (TOWS) y 2.5. Los aspectos de mantenimiento permitirán a los abogados obtener unas sustanciosas indemnizaciones del fabricante, pero será un tiro errado. Los auténticos responsables, los culpables, no están en despachos lejanos, sino en los ubicados en el Paseo de la Castellana, en la Calle Peonías y en la Terminal 2 del Aeropuerto de Madrid-Barajas. Sobre la tan manoseada actuación de los TMAs volvemos a preguntarnos ¿Dónde ha estado la inspección durante estos años? Y no por los técnicos, que de nada tienen culpa ni responsabilidad, sino por la compañía.


El apartado 2.6. La respuesta a la emergencia, requiere una lectura detenida y sosegada, porque la sucesión de despropósitos es insultante. Mostramos algunos párrafos y los comentamos.


El accidente fue advertido inmediatamente por la tripulación del vuelo IB6464, que informó a la torre de control a las 14:24:36 horas. La alarma se activó desde la torre y sonó simultáneamente en las tres estaciones de bomberos de Barajas. La primera dotación que se puso marcha fue del parque satélite, situado entre las pistas 36L y 36R.
En ese momento, no había información sobre el lugar en el que había ocurrido el accidente y los bomberos se orientaron por la columna de humo que divisaron hacia la cabecera 18R.
En el camino hacia el lugar del accidente se encontraron con la dificultad de la valla perimetral interna que rodea la franja de la pista 36L/18R y que no pudieron franquear.
Habían alcanzado este punto a los dos minutos y veinte segundos desde la activación de la alarma. Esa valla estaba formada por una base de hormigón de unos 40 cm de altura y una alambrada de aproximadamente 2 m de alto y tenía varias puertas de paso con llave a lo largo de su longitud. Uno de los vehículos pesados la atravesó sin dificultad, otro, el más ligero, optó por rodear los restos y acceder por un punto del vallado externo. No hay información precisa del resto de la dotación y de los problemas que les supuso sobrepasar la valla. No hay constancia exacta tampoco del tiempo que finalmente tardaron los primeros medios en llegar al lugar del accidente y actuar, pero los inconvenientes encontrados por la presencia de la valla sin duda retrasaron esa actuación.
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Ese vallado constituía el límite exterior del aeropuerto antes de la última ampliación de las instalaciones, realizada en el año 2005 y no se había eliminado. El vallado se había mantenido por motivos de seguridad frente a intrusos, pero no se evaluaron las consecuencias que podría tener su presencia en caso de un accidente que ocurriera dentro del área del aeropuerto más allá de la valla.
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En este sentido, AENA ha elaborado un nuevo plan de emergencias, ahora llamado Plan de Autoprotección, en vigor desde octubre de 2009, que contempla escenarios de accidentes, que se clasifican en dos tipos y se localizan en 20 ubicaciones dentro del área aeroportuaria. El plan detalla la información que debe transmitir la torre al SSEI incluyendo también el número de personas a bordo de la aeronave afectada, la cantidad de combustible y la posible presencia de mercancías peligrosas.
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Existió, por tanto, un aumento en la carga de trabajo en la torre que pudo sobrepasar la capacidad del personal de control en ese momento. Los datos indican que, aparte del supervisor, había 7 controladores prestando servicio en la torre cuando ocurrió el accidente.
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La CIAIAC considera que, aunque la respuesta de los medios del aeropuerto fue muy buena y contribuyó significativamente a salvar la vida de algunas de las víctimas, podría potenciarse la preparación del personal del SSEI en materia de primeros auxilios y complementarse su formación en materia de salvamento acuático, dadas las características del entorno medioambiental en el que se ubica Barajas.



Mienten y saben que mienten. La respuesta fue lamentable. Los servicios de emergencia tardaron en prestar auxilio a las víctimas más de cuarenta minutos. Las ambulancias se agolpaban en el camino de tierra por el que accedieron al lugar de la tragedia sin saber qué hacer.


El accidente tuvo lugar en el recinto aeroportuario, y eso debía suponer una respuesta inmediata por parte de los servicios de emergencia. No hay excusas para la tardanza. ¿Cuántos no se salvaron por este hecho?


El vallado perimetral no es algo que se les olvidase ahí desde el año 2005. Son conscientes de su existencia y de hecho la Guardia Civil y los servicios de seguridad privados del aeropuerto patrullan habitualmente por el camino interior que discurre en paralelo. Lo sabían y conocían los riesgos que entrañaba.


AENA debería hacer públicos esos escenarios de accidentes, que clasifican en dos tipos y que localizan en 20 ubicaciones dentro del área aeroportuaria, aunque ya suponemos cuáles son.


Respecto a la carga de trabajo de los controladores, ¿no dicen lo contrario desde AENA y Fomento?


El último párrafo es de una indignidad delictiva con las víctimas. ¿Cómo pueden calificar la respuesta de los medios del aeropuerto como muy buena y decir que contribuyó significativamente a salvar la vida de algunas de las víctimas? ¿Cómo se les ocurre decir que habría que complementar la formación del personal del SSEI en materia de salvamento acuático, dadas las características del entorno medioambiental en el que se ubica Barajas?


Adjuntamos el apartado 2.7. La supervisión de la autoridad aeronáutica.


   

¿Cómo pueden afirmar lo que afirman si en España no se realizan inspecciones por parte de los inspectores del Estado y sí pseudoinspecciones por parte de personas que sigue cobrando de las compañías aéreas a las que presuntamente inspeccionan?


Hasta aquí la sección 2. Análisis.